Donateursformulier Fish Potato run

Doneer voor de fish potato run.

Donateursgegevens:

Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Telefoonnummer:
Geslacht: ManVrouw
Bedrag:
Frequentie: maandelijksjaarlijkseenmalig
Bankrekening (IBAN):
Naam rekeninghouder:
Schenkingakte: (vanaf €20/mnd) janee
Door dit formulier te verzenden ga ik akkoord met een periodieke of eenmalige afschrijving van mijn rekening